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非氣管插管麻醉胸腹腔鏡聯合三切口食管癌根治術一例

2019-3-30 作者:胡山 李樊 祖育昆   來源:臨床外科雜志 我要評論0

病人,52歲,男性。因進行性吞咽困難5個月余入院。既往無特殊病史,無吸煙史。鏡檢查提示距門齒32 cm處環形狹窄,黏膜隆起。取活檢病理檢查診斷為鱗狀細胞癌。病人心肺功能正常,體質指數22.4mg/kg2,未見明顯手術禁忌證。向病人及家屬詳細告知非氣管插管麻醉胸腹腔鏡聯合三切口手術優勢及可能出現的風險,病人及家屬要求采用這一手術方式,簽署手術及麻醉知情同意書。
 
手術步驟:麻醉誘導后,置入喉罩,自主呼吸。左側臥位,超聲定位下行椎旁神經阻滯。進入胸腔,臟層胸膜表面麻醉。迷走神經及膈神經阻滯。游離食管,于腫瘤近端5 cm以遠處離斷,清掃各站淋巴結,留置胸管后關胸。平臥位,消毒暴露腹部及左頸部。適當加深麻醉并使用肌松劑,轉換為機械通氣。腹腔鏡下游離并清掃各站淋巴結后,最后打開食管裂孔,將食管下段拉入腹腔。停止氣腹,腹部小切口行管狀胃成形+空腸造口。左頸胸鎖乳突肌前緣切口,游離頸段食管,并行管狀胃-食管吻合。術后病人蘇醒后拔除喉罩返回病房。手術時間334分鐘,術中出血約150ml。
 
病人術后予以腸內營養支持,第2天通氣,復查胸片示雙肺復張良好,無積氣積液。無痰多、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。術后第6天行碘水造影示正常后拔除胸管、胃管,逐漸恢復進食。第8天出院。術后1個月復查,經口進食良好,無咽痛、干咳等癥狀。復查胸片提示食管術后,心肺隔未見異常。
 
討論
 
我國為食管癌高發地區,發病率占全球發病的49.5%。食管癌根治術為治療Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期食管癌的首選。傳統食管癌根治術均采用氣管插管全身麻醉,通常需多個較大手術切口,導致病人術后疼痛劇烈、術后早期肺功能顯著下降。隨著腔鏡技術的發展,由常規開胸開腹手術發展至胸腹腔鏡聯合微創手術,術后疼痛以及呼吸系統并發癥均已得到有效控制。
 
雙腔支氣管插管和長時間機械通氣帶來的并發癥以及肌松藥相關的副作用逐漸為人們所重視。非氣管插管麻醉胸腹腔鏡聯合三切口食管癌根治術關鍵點在于腹腔鏡氣腹。首先,要求腹肌松弛必須使用肌松劑,然則自主呼吸難以維持。其次,沒有氣管插管正壓通氣保障,食管裂孔打開后氣腹與胸腔相通對雙肺通氣的影響是致命的。因此,盡管Pompeo教授早在10年前就已提出非氣管插管胸腔鏡手術的理念,近年來何建行教授團隊更是將這一手術麻醉方式廣泛應用于胸外科手術中。我們率先將非氣管插管麻醉應用于食管癌手術,一是有賴于喉罩的應用,解決了機械通氣的問題。
 
經過測試,我院麻醉科采用的雙腔喉罩密閉性良好,能夠隔離口腔分泌物的同時維持機械通氣30mmHg壓力,保證了病人在自主呼吸與機械通氣狀態下切換的安全性。因此,在胸腔鏡下操作時可保留自主呼吸,在腹腔鏡下操作時,可適當加深麻醉,使用少量肌松劑,予以機械通氣。
 
我們對于手術流程進行了優化調整。首先,在胸腔鏡下將食管于腫瘤近端5 cm外離斷,待開腹時將食管下段與胃小彎一并切除取出。一方面去除了胃液反流誤吸風險,另一方面便于游離食管及清掃隆突下及左右喉返神經鏈淋巴結。其次,腹腔鏡下待胃游離完畢后,最后處理食管裂孔,將食管下段拖入腹腔后迅速開腹,可減少氣腹對雙肺通氣影響。需要注意的是,自主呼吸的維持有賴于對側胸膜腔的完整性,游離食管及清掃淋巴結時應避免損傷。
 
非氣管插管麻醉胸腹腔鏡聯合三切口食管癌根治術能夠避免氣管插管所致氣道損傷,減少機械通氣帶來的呼吸道并發癥,減輕手術對肺功能影響,減少阿片類藥物及肌松藥使用帶來的不良反應,同時能夠提供更為穩定的血流動力學和良好的術后鎮痛,有助于術后快速康復。目前,該手術麻醉方式尚在探索階段,需嚴格挑選病例,術前咳痰、吸煙>400年支、體質指數>26mg/kg2、心肺功能不佳者,術中可能存在氣道管理風險和二氧化碳儲留問題,仍需謹慎。具體操作中亦可能面臨其他問題,需要更多病例來進一步探索。
 
原始出處:

胡山,李樊,祖育昆,鄧豫,尹隨,趙波.非氣管插管麻醉胸腹腔鏡聯合三切口食管癌根治術一例[J].臨床外科雜志,2018,26(04):320.



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